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Demande de subvention pour participer au Groupe de travail sur les formes contemporaines d'esclavage1/ Solicitud de asistencia para participar en el Grupo de Trabajo sobre las formas contemporáneas de la esclavitud1/ |
I. Information on the organization/Information sur l'organisation/Información sobre la organización
1. Name of organization/ Nom de
l'organisation/ Nombre de la organización:
..................................................................................
............................................................................................................................................................................................
Mailing address /Adresse postale
/Dirección postal
:................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................
Tel.: ....................... Fax: ......................... Telex: ....................... Email:.......................
a) Legal status/Statut juridique/ Estatuto jurídico:
b) Year of foundation/Année de fondation/Año de fundación:
c) Aspects of
contemporary forms of slavery which the organization deals with/
Aspects des formes contemporaines d'esclavage dont
l'organisation s'occupe/
Aspectos de formas contemporáneas de esclavitud de los cuales la
organización se ocupa:
d) Specific
experience and/or expertise your organization has in the relevant issues
discussed in this year's
Working Group/ Expérience pertinente et/ou expertise de votre organisation dans
les thèmes à l'ordre du jour
du Groupe de travail cette année/Experiencia pertinente y/o especialización de
su organización en los temas de
discusión del Grupo de Trabajo de este año:
e) Geographical area covered/Aire géographique concernée/Area geográfica cubierta:
f) Annual budget/Budget annuel /Presupuesto anual:
g) Other sources of funding/Autres sources de financement/ Otras fuentes de financiación:
II. Information on the travel grant
requested/Information sur la subvention de voyage solicitée/Información
sobre
la subvención de viaje solicitada
2. Proposed travel itinerary (cities, modes of transportation plane/train/bus,
dates, costs, expected duration of the
travel)/Itinéraire envisagé pour
le voyage (nom des villes, modes de transport avion/train/bus, dates, coût,
durée
envisagé du voyage)/Itinerario
de viaje propuesto (ciudades, medio de transporte; avión/tren/autobús,
fechas,
precios, duración del
viaje):
3. Cost of a) travel on economy class: US$
......................... b) other expenditure (specify):
US$....................
Coût du a) voyage en classe
économique: US$ ....................b) autres dépenses (préciser):
US$....................
Coste del a) viaje en clase
económica: US$ .................... b) otros gastos
(especificar): US$....................
Please note that the United
Nations will not be able to cover the costs for a health/accident
insurance/Veuillez noter
que les Nations Unies ne
pourront pas couvrir les frais pour une assurance personnelle
(maladie/accident)/Sírvase
tomar nota que las Naciones
Unidas no podrá cubrir los gastos de un seguro de enfermedad/accidente.
4. Amount requested from the Fund/Montant demandé au Fonds/ Monto solicitado al Fondo: US$....................
5. Please indicate why you are requesting financial assistance from the
Fund/Veuillez indiquer pourquoi vous
demandez une subvention du
Fonds/Sírvase indicar porqué solicita ayuda financiera al Fondo:
6. Please indicate if you have other sources of funding to cover part of the
costs/Veuillez indiquer si vous avez autres
sources de financement pour ces
dépenses/ Sírvase indicar si dispone de otras fuentes de financiación para
cubrir
estos gastos:
7. Bank of your organization, address, payee, account No./Banque de votre
organisation, adresse, bénéficiaire, No. de
compte/Banco de su organización,
dirección, beneficiario, No. de cuenta:
Payments are made in US$ /Les
paiements seront faits en dollars des Etats-Unis/Los pagos se harán en dólares
de
los Estados Unidos.
III.
Information on the applicant/Information sur le candidat/Información sobre el
candidato:
8. Representative(s) applying for a grant: please attach a separate sheet and
provide the same information for each
applicant, maximum of two/
Représentant (s) demandant une subvention: veuillez communiquer les données de
chaque
représentant, au maximum deux
personnes, sur une feuille séparée/ Representante (s) que solicita (n) la
subvención:
sírvase adjuntar una hoja
separada y proporcionar la misma información para cada solicitante, máximo dos
solicitantes:
Family Name/Nom de
famille/Apellido: ................................ First
Name/ Prénom/Nombre:.....................................
Gender/Sexe/Sexo:
................ Date of birth/Date de naissance/Fecha
de nacimiento:.........................................
Nationality/Nationalité/Nacionalidad:........................................
Responsibility of the applicant
in the organization/Fonction au sein de l'organisation/Responsabilidad en
la
organización:...................................................................................................................................................
Mailing address /Adresse postale
/Dirección postal
:................................................................................................
............................................................................................................................................................................
Tel.:
......................... Fax:
...................... Telex:
......................
Email:...............................
Languages Spoken/Langues
parlées/Idiomas que habla:
........................................................................................
Please note that
the representatives must understand and speak English or French or
Spanish/
Veuillez noter que les représentants proposés doivent comprendre et
parler l'anglais ou l'espagnol ou le français.
/Sírvase notar que los
representantes deben entender y hablar español, o francés o inglés.
9. Please take into consideration the
provisional agenda for the 28th session (June-July 2003) of the Working Group
on
Contemporary Forms
of Slavery and indicate the theme (s) of your presentation to the Working
Group/Veuillez prendre
en considération
l'ordre du jour provisioire de la 28ème session (juin-juillet 2003) du Groupe de
travail sur le formes
contemporaines
d'esclavage et indiquer le (s) thème (s) de votre présentation au Groupe de
travail/Sírvase tomar en
consideración el orden del día provisional del 28 período de sesiones
(junio-julio de 2003) del Grupo de trabajo sobre
las formas
contemporáneas de la esclavitud e indique el tema (s) de su presentación al
Grupo de trabajo:
(Attach a
half-page
synopsis of the presentation/Joindre un résumé de votre présentation sur une
demi-page/Adjuntar media página
de resumen de la
presentación).
10. Indicate any previous participation in the Working Group / Indiquez si
vous avez déjà participé au Groupe de
travail /Sírvase
indicar si ha participado en otros años en el Grupo de Trabajo:
Date/Fecha:
_______________ Signature
of the applicant/
Signature
du demandeur/
Firma
del solicitante: ______________________
A letter of nomination and
recommendation signed by an executive official or body of the
applicant's organization
must be attached to
this form. Without this signed letter, applications will not be complete
and the Board of Trustees
will not be able to
consider the application/Une lettre de désignation et de recommandation signée
par un dirigeant
ou organe directeur de
l'organisation du candidat (e) doit être jointe à la demande. Sans cette lettre,
la demande sera
incomplète et ne sera pas étudiée
par le Conseil d'administration/Se deberá adjuntar a este formulario una carta
de
nominación y de recomendación firmada por un
ejecutivo u organo ejecutivo de la organización del candidato. Sin esta
carta, la solicitud no estará completa y la Junta de
Síndicos del Fondo no podrá considerarla.
SIGN AND RETURN
THE COMPLETED APPLICATION FORM BY 15 SEPTEMBER 2002/
SIGNER ET
RETOURNER LE FORMULAIRE COMPLÉTÉ AVANT LE 15 SEPTEMBRE 2002/
FIRMAR Y DEVOLVER EL FORMULARIO COMPLETO ANTES DEL 15 DE SEPTIEMBRE DE 2002
United Nations Voluntary Trust Fund on Contemporary Forms of Slavery/
Fonds
de contributions volontaires des Nations Unies pour la lutte contre les formes
contemporaines d'esclavage/
Fondo fiduciario de contribuciones
voluntarias de las Naciones Unidas para luchar contra las formas contemporáneas de la
esclavitud:
Ms./Mme./Sra./ Eulàlia Ortadó, UNO / ONU, CH-1211 Geneva/
Genève/Ginebra 10.
Fax. (00 41 22) 917 90 17/Telex. 41 29 62/ Tel. (00 41 22) 917
9164, 917 9145.
Email: eortado-rosich.hchr@unog.ch/emonsalve.hchr@unog.ch
For
more information on the Fund and Working Group/ Pour plus d'information sur le
Fonds ou le Groupe de travail/
Para más información sobre el Fondo o el Grupo de
Trabajo:
Http://www.unhchr.ch/html/menu2/9/vfslaver.htm
1/. The application form must be completed in English, French or
Spanish and all questions must be answered/Le formulaire doit être rempli en
anglais, espagnol ou français; veuillez répondre à toutes les questions/La
solicitud debe completarse en español, francés o inglés y se debe contestar a
todas las preguntas.
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